——谈非典期间中国存在的36个失误之18-4
2003年非典期间对患者大量早期应用激素问题，也有很大专家有不同意见，下面介绍的几个专家对激素应用问题的主张是基本正确的。
一、“需要使用激素治疗的病人可能为20%～ 30%左右”
【论文题目】SARS药物治疗中存在的问题
【作者】李兴旺
【机构】北京地坛医院
【文献来源】辽宁医学杂志2003年第17卷第5期
【摘要】
糖皮质激素的应用
在目前SARS的治疗中,激素占有重要地位,也是最有争论的药物。回顾我们的治疗,80%以上的SARS病人都在使用激素治疗。应该说,尚无一种感染性疾病如此大剂量,长时间地应用激素治疗。我们使用激素的初始目的是减轻病人的中毒症状,减少渗出。从目前的临床应用情况看,对于重症病人,适时适量应用可能有一定作用,但盲目地应用激素所造成的不良后果很严重。滥用激素不仅严重干扰了疾病发生发展的过程,也给我们研究评价SARS带来了无法克服的影响,如SARS的自然热程多长?有学者提出的“双峰热”到底是SRAS的自然规律还是激素应用中的问题?且SARS病人淋巴细胞减少已为定论,但激素在其中有多大影响?诸如此类问题,都有待我们去认真考虑。应该明确,激素不是治疗SARS的特效药物。我们应该认真总结前期治疗,搞清到底有多少病人需要使用激素治疗,提出激素应用的适应证并严格掌握之。我个人以为,需要使用激素治疗的病人可能为20%～30%左右,即那些真正的重症患者。
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二
、“如何评价糖皮质激素在SARS患者的应用”
【论文题目】如何评价糖皮质激素在SARS患者的应用
【作者】刘又宁
【机构】解放军总医院呼吸科
【文献来源】中华医学杂志2003年8月25日第83卷第16期
【摘要】
“关于糖皮质激素的应用一直是严重急性呼吸综合征(SARS)治疗中争论最激烈的热门话题。2003年6月底,北京以2 500余人患病、191例死亡的代价迎来了WHO的“双解除”,似乎有关激素的应用问题应当“盖棺定论”了,但遗憾的是争论仍在继续,至今尚没有任何大样本符合循证医学原则的临床研究来平息这场争论。
一、SARS发病的早期在SARS发病的早期,广州与香港某些医院提出应当早期大量应用肾上腺皮质激素,以抑制细胞因子风暴。而后来北京的临床实践表明,早期应用大量激素可能阻止肺部炎性病变的发展,降低体温,改善症状,但没有任何证据表明可以缩短病程,降低病死率。相反,在早期曾应用过激素的患者,仍可能出现第2个甚至于第3个发热高峰,同样会在发病后1周左右出现以呼吸困难、肺部阴影增多、PaO2/FiO2(氧合指数)下降为表现的急性肺损伤(ALI)。而此时可能存在着与激素应用有关的继发感染,给ALI和成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的治疗带来更大的困难。
笔者不同意不问青红皂白,早期大量应用肾上腺皮质激素的观点,也不赞同我国卫生部规定的激素应用指征的第1条:有严重中毒症状,高热3 d不退。至于第2条:48 h内肺部阴影进展超过50%,笔者认为尚应综合临床表现来灵活掌握,比如,某患者原来阴影面积很小,再增加50%也无大的妨碍,并不一定要应用激素。笔者赞同第3条:已出现ALI或ARDS,应毫不犹豫地应用。
有的学者认为,机体对SARS病毒的过度反应,可能从一开始就存在,如早期小量应用皮质激素或其类似物如甘草制剂,会对治疗有帮助。对于这一点笔者尚没有证据来否定,但仍需前瞻性随机对照试验来回答这一问题”。
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三、”非典前驱期不宜用激素”
【论文题目】非典前驱期不宜用激素
【作者】李仁丰
【文献来源】大众卫生报/2003年/06月/19日/
【摘要】
中日友好医院非典防治专家组专家发现,有不少从外院转入的非典危重病人不仅使用激素很早——— —在前驱期即已开始使用,而且用量也十分惊人——— —最高的用到了每日800毫克,而且过量激素用药时间长达五六周以上。
谌贻璞教授认为,前驱期不应该用激素,肺炎期用量可根据病人的情况灵活掌握,使用时间最好在3周内结束。不规范使用激素造成并发症的治疗有时比非典本身的治疗还难得多。用量大、减药慢、疗程长引起的继发感染及高血糖已成为相当数量病人死亡的重要原因。
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四、“对合理应用激素治疗SARS的思考”
【论文题目】对合理应用激素治疗SARS的思考
【作者】谌贻璞
【机构】中日友好医院
【文献来源】中国实用内科杂志2003年12月第23卷第12期
【摘要】
首先,何时开始用激素。十分明确的是疾病到达肺炎期前不应该使用激素。在前驱期时为了退烧而应用激素十分不妥,此期病毒在体内大量复制,致病毒血症,所以抗病毒治疗(包括中药)是此期主要治疗措施。前驱期病人不但没有应用激素指征,而且滥用激素还可能加重病毒感染。那么,进入肺炎期后病人是否都应给予激素,也非这样。虽然大多数SARS病人病情重、进展快,需及时投给激
素,但是临床上也确实存在少数轻症病人(无气憋、氧饱和度正常、胸片仅见单肺野内渗出病变),不用激素肺部病变也能逐渐痊愈。在广州肖正伦等及北京赵春惠等的报道中[4,5],未用激素治疗的病人比例分别占SARS病人总数的20.0%及27.8%。因此,在卫生部2003- 05- 03公布的推荐治疗方案中,将应用激素治疗的肺部病变指征定为:48h内肺部阴影进展超过50%;有急性肺损伤(ALI)或出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。我认为这比较恰当。
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由上述事实可知大多数专家是不建议早期对或者使用激素的,早期大剂量激素的治疗方案是明显错误的.
北京 慕盛学
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