—— 谈非典期间中国存在的36个失误之18-3
2003年非典期间北京出现严重滥用激素的现象 ,这是为什么呢？
一、卫生部2003年4月6日的《非典型肺炎病例或疑似病例的推荐治疗方案和出院诊断参考标准(试行)》
新华网北京4月6日电(记者 朱玉 张景勇 )卫生部近日公布了非典型肺炎病例或疑似病例的推荐治疗方案和出院诊断参考标准(试行)。
推荐治疗方案为：
(一)一般性治疗：休息，适当补充液体及维生素，避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化(多数病人在发病后14天内都可能属于进展期)。定期复查胸片(早期复查间隔时间不超过3天)、心、肝、肾功能等。每天检测体表血氧饱和度。
(二)对症治疗：
有发热超过38.5者，全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。
咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。
有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。
气促明显、轻度低氧血症者应早给予持续鼻导管吸氧。
儿童忌用阿司匹林。
(三)治疗上早期选用大环内脂类、氟喹诺酮类、β-内酰胺类、四环素类等，如果痰培养或临床上提示有耐药球菌感染，可选用(去甲)万古霉素等。
(四)糖皮质激素的应用：建议应用激素的指征为：有严重中毒症状；达到重症病例标准者。应有规律使用，具体剂量根据病情来调整。儿童慎用。
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【说明】卫生部的这个文件明确提出“应用激素的指征为：有严重中毒症状；达到重症病例标准者”，非典期间重症患者为15%左右，激素这些重症患者全用激素也不过是15%左右。
二、卫生部2003年5月3日《传染性非典型肺炎推荐治疗方案》
中国新闻网
中新网5月4日电 中国卫生部办公厅5月3日发出关于印发新修订的传染性非典型肺炎临床诊断标准和推荐治疗方案及出院参考标准的通知，
在进一步总结中国广东、北京等地诊断治疗传染性非典型肺炎经验的基础上，根据医学专家提出的意见，卫生部对4月14日发布的《传染性非典型肺炎临床诊断标准(试行)》进行了修改，增加了重症传染性非典型肺炎诊断标准和出院参考标准，并同时制定了《传染性非典型肺炎推荐治疗方案》。
“四、糖皮质激素的应用：应用指征为：有严重中毒症状，高热3日不退；48小时内肺部阴影进展超过50%；有急性肺损伤或出现ARDS。一般成人剂量相当于甲基强的松龙80-320mg/d，必要时可适当增加剂量，大剂量应用时间不宜过长。具体剂量及疗程根据病情来调整，待病情缓解或胸片上阴影有所吸收后逐渐减量停用。建议采用半衰期短的激素。”
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【说明】
卫生部的这个文件更详细的说明了什么样的患者可以用激素，也是比较严格的。
三、北京大学第一医院的非典激素治疗条件
【论文题目】SARS诊断与治疗中有关问题的思考
【作者】王广发,徐小元
【机构】北京大学第一医院1.呼吸科, 2.感染疾病科
【文献来源】北京大学学报(医学版) Vol.35 Supplement May 2003
【摘要】
2.2 肾上腺糖皮质激素此类药物可降低毛细血管的通透性、减轻水肿并抑制炎症反应。从临床经验看肾上腺糖皮质激素对SARS的治疗确实是有益的。目前争论的焦点主要集中在使用时机、剂量、持续使用时间等各个方面。我们的原则是及时、足量、短期、降阶梯使用。
所谓及时是指SARS发展到一定阶段就应该使用肾上腺糖皮质激素。我们制定的指征是:(1)全身中毒症状明显,体温> 38 C°,超过48 h;(2)胸片提示>25%肺野受损或24 h内胸片进展> 25%;(3)呼吸频率> 28次/分伴氧合指数< 400(氧分压/吸氧浓度)[7]。这一标准较目前推荐使用的标准略早。笔者认为肺损伤的治疗宜早,可以防止后续炎症反应的发生或加重,以减轻肺脏损伤并减少损伤修复后造成的肺脏结构改变。给药剂量应视病情而定,非重症患者可使用1～ 4 mg·kg- 1的甲泼尼龙,而重症患者则应用8～ 15 mg·kg- 1的冲击治疗。切忌对重症患者由小剂量向大剂量逐渐递增,这样可能会错过肾上腺糖皮质激素治疗的最佳时机。肾上腺糖皮质激素的使用时间应短,特别是大剂量,这样可以降低肾上腺糖皮质激素的不良反应。在我们的患者中,虽然使用了大剂量糖皮质激素,但出现感染的患者非常少见。死亡患者中,一例在SARS发病前已出现下呼吸道感染,治疗后感染有加重;另一例则因长时间病情不缓解使用糖皮质激素时间较长出现了肺部感染,最后死于SARS导致的肺脏损害和感染的共同作用[8]。存活的患者中,一例入院前已有肺部细菌感染的证据,使用糖皮质激素治疗后出现感染加重,经抗生素治疗5 d感染控制。对于糖尿病患者糖皮质激素的治疗要更加注意,应注意观察血糖的变化。因此,肾上腺糖皮质激素在SARS的治疗上是一把双刃剑,应掌握上述的原则,达到趋利避害的目的。
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四、北京为什么要放宽激素的使用？
比较卫生部的两个文件和北大第一医院关于应用激素的指征，可以看出北大医院的标准非常明显地放宽了激素应用的条件。
就以第一条为例，卫生部第一个文件是，“有严重中毒症状；达到重症病例标准者”。卫生部第二个文件是“有严重中毒症状，高热3日不退” ，而北大医院的标准则是“全身中毒症状明显,体温> 38 C°,超过48 h;”。
实际医疗实践中能引起患者发热的疾病很多种，发烧的患者中大约85%都超过38，时间超过48小时，因此如果仅以此条标准判断，就会有85%以上的患者被用激素，引起滥用激素的事件发生，引发严重的后遗症问题。
明知道卫生部有明确的激素应用指征，北京为什么不执行呢？
如果是边远山区，执行卫生部的文件有偏差，我理解，毕竟天高皇帝远，但是北京是国家的首都，卫生部的所在地，著名大医院为什么敢公开抗拒卫生部关于对非典患者使用激素的指征呢？
北京 慕盛学
