在全国大量采用碘油丸给学生补碘的活动中，出现了很多不良反应事件。造成不良。造成不良反应的根本原因是碘油丸是毒性较大的药品 ，特别是对不缺碘的人会造成大的伤害。 另外碘油丸是容易变质的药品，也有一部分是因为碘油丸变质造成的不良反应。本案例是一起药品变质的典型案例。1992年给学生服用的是1982年生产的碘油丸，造成了71.17 %的学生出现不良反应。
【论文题目】口服碘油丸中毒原因的分析
【作者】山东省地方病防治研究所房维堂，王金彪，王秀琴
【文献来源】中国地方病防治杂志1993年第8卷第3期
【摘要】
1992年8月下旬,山东省西营镇15所中小学校的学生,因为口服琪油丸防治碘缺乏病而发生一起中毒事件。有关卫生部门进行了详细的调查分析,现将中毒情况和结果分析报告如下。
中毒情况
西营镇是缺碘地区,为控制碘缺乏病,当地卫生防疫站向该镇15所中小学校的学生发放碘油丸,共1888人份(每人.04g）,实服1666人。服药方法,一部分学生由老师看服,另一部分学生回家自服。服药后发生中毒反应,就诊治疗1611人次,其中输液治疗449人次,门诊服药治疗1162人次,中毒比例为服药人数的71.17%，.潜伏期11~27h，主要临床表现:恶心、呕吐、腹痛、发烧、头痛、头晕、口苦、咽干、乏力等,病程一般1~3天,无死亡病例.
中毒原因的调查分析
本次中毒原因,结合临床表现分析如下：。
1.食物中毒和重金属中毒:发病患者无集体就餐、饮水史,大便标本检查未发现致病菌.油脂中常见有毒金属铅、汞、砷的含量均<10/百万,均在正常值范围内,故可排除食物和重金属中毒可能性。
2.碘过敏、碘中毒:一次接受大剂量的碘化物,可使少数对碘过敏的人发生碘过敏或碘中毒川。主要症状是寻麻疹、血管神经性水肿、支气管痉挛、咽水肿、休克、轻度者可有鼻炎、结膜炎。本次中毒学生临床表现和上述不符,故可排除碘过敏、碘中毒。
3.酸败油指中毒:所有中毒学生均有服碘油丸的历史,本次发放的碘油丸是武汉第四制药厂1982年产品,玻璃瓶装,双层塑料瓶盖石蜡封日,批号820601,未标明失效日期,碘油丸为油汁胶囊包装。取同批号未开封的碘油丸,送洛南药检所和山东省卫生防疫站检验,对照样品是该厂1992年出厂的碘油丸
【证据图片】
【说明】
1982年我国还没有药品食品的有效期规定，因此1982年生产的碘油丸说明及包装上不会标注有效期，这是无可非议的。但1992年国内已经开始标注有效期，对已经出厂10年的碘油丸仍然毫不怀疑的使用，这就是错误的了。因此而造成的后果自然应该由卫生防疫站全部负责
